北京常春中医医院

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现住址(详细到门牌号)

21天内本人或共同居住家属是否有中高风险地区居住或旅行史？（请参考桌上张贴全国中高风险区范围，有其中任何一地，请选择是）

是否

14天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者

是否

14天内是否曾接触来自中高风险区员或有病例报告社区的发热/有呼吸道症状患者

是否

14天内周围有2名或2名以上发病的患者

是否

14天内本人及共同居住者是否去过国内报告本地新冠病毒感染者的地区（地市级）；或者28天内本人及共同居住者去过境外

是否

21天内是否为外省市或本市通报的在京密接、次密接人员

是否

本人及共同居住者是否人事高风险职业（如冷链、进口食品或货物接史）

是否

是否有发热（体温大于37.3℃）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等新冠肺炎相关表现（有其一症状即选择“是”）

是否

既往14日内是否购买退热、止咳、抗感染、治疗咽干咽痛四类药品

是否

重要提示

本人承诺上述流行病学史等信息属实，隐瞒事实者将按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，承担一切后果和法律责任。

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